8 dicas para evitar glosas

Para qualquer administrador de instituições clínicas, um dos problemas mais difíceis de lidar são as glosas: faturamentos não recebidos, frutos de problemas na comunicação entre clínicas e convênios. As glosas acontecem quando as informações fornecidas pela clínica sobre um atendimento não batem com o registro no banco de dados do convênio.

Para evitar esse tipo de problema, a dica é manter tudo muito bem alinhado desde o começo: partindo de um contrato bem redigido, com todas as informações necessárias para a devida configuração no RIS, passando pelo correto preenchimento dos dados na recepção, o vínculo de materiais e medicamentos utilizados, o laudo médico evidenciando a técnica do exame até a guia no faturamento para análise final e envio ao convênio.

8 dicas para evitar glosas

Durante todo o fluxo de atendimento é primordial possuir um RIS que controle os processos. Os convênios sempre possuem particularidades e o sistema deve ter mecanismos que possam ser configurados facilmente e customizados de acordo com as exigências de cada situação, evitando glosas e retrabalho ao setor de faturamento.

 

Separamos as particularidades e motivos mais comuns que os gestores devem ficar atentos para evitar glosas:

1. Digitação da matrícula do beneficiário.

Configurar o sistema com o número de caracteres utilizados pelo convênio e, se possível, validar a numeração através de dígitos verificadores ajuda e muito na diminuição de glosas. A digitação da matrícula do beneficiário é, basicamente, o registro do número da carteirinha. É preciso configurar o sistema para que não ocorra uma digitação errada.

2. As datas do faturamento.

Outro ponto que sempre é motivo de glosa são as datas. Faturar um procedimento com data de execução anterior à de autorização é glosa na certa!

 

Os exames só podem ser faturados após a autorização do convênio, por isso, deve haver um controle rígido das informações de autorização versusexecução.

 

3. Pré-autorização dos atendimentos.

Trabalhar com um processo de pré-autorização também ajuda a evitar glosas e otimizar o agendamento, visto que os colaboradores já irão saber se há cobertura pelo convênio, se a carteirinha é válida, etc. Quando o RIS tem a autorização integrada com o convênio o processo se torna ainda mais eficiente e seguro.

 

4. Digitalização dos processos.

Todo paciente quando precisa realizar um exame terá que obrigatoriamente levar uma requisição médica. Ou seja, primeiro se realiza uma consulta com o especialista para que seja solicitado o exame. O pedido normalmente é feito em uma guia SADT (Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Terapia), em que o médico coloca o nome e o exame solicitado. Possuir um RIS que complemente as informações ou imprima uma via totalmente preenchida da SADT economiza minutos preciosos do atendimento, já que a clínica é que acaba ficando responsável por preencher as informações de cobrança.

 

Com o RIS, a instituição pode ainda realizar a digitalização do documento e evitar que as informações se percam dentro do fluxo da clínica. Muitas instituições ainda trabalham com uma rotatividade da guia nos setores de recepção, área técnica e laudos. Porém, existe a possibilidade disso gerar atrasos no faturamento ou até mesmo perda de receita: a perda da guia significa que o procedimento não será considerado pelo convênio.

 

Nesta situação, quando a guia é perdida, não se trata propriamente de glosa, pois não há o faturamento e a negação de pagamento. Mas ainda assim é uma perda de receita, algo que poderia ser evitado com a digitalização da guia, que ficaria apenas na recepção e iria direto para o faturamento, numa conferência semelhante ao que se faz com valores particulares, visto que a guia, nesse caso, é como se fosse um cheque para a clínica.

 

Por que a digitalização é tão importante? Quando a guia está digitalizada, a clínica se resguarda para casos onde o convênio afirma que a cobrança está diferente do solicitado no pedido médico. Se não há digitalização, essa guia já está nas mãos do convênio e é possível que não exista uma cópia na instituição para confirmar a regularidade da cobrança.

 

5. Vínculo correto dos materiais e medicamentos.

É muito comum a glosa em cima de materiais e medicamentos, quando há o envio do código de faturamento errado ou quantidade errada, por exemplo. Em exames de Ressonância e Tomografia, é comum o uso de contrastes (composto químico que deixa a imagem mais nítida) nos pacientes.

 

O contraste deve ser cobrado do convênio, incluindo o uso da agulha, seringa, luva, algodão, entre outros. No entanto, esse tipo de cobrança está sujeito a regras específicas do contrato com o convênio.

 

O contrato pode estabelecer a cobrança de um preço unitário ou pacote fechado. No pacote fechado, se negocia todo o uso do material e medicamento no procedimento. No unitário, será definido a cobrança item a item, geralmente utilizando-se as tabelas Brasíndice e Simpro como referência.

 

O mesmo material e/ou medicamento pode ter código, quantidade, preço e detalhamento diferente entre os convênios. No RIS, a instituição deve configurar corretamente essas especificidades para não receber glosa dos convênios.

 

6. Regras de desconto na realização de dois ou mais exames do mesmo paciente e modalidade.

É bastante usual que o convênio imponha uma cláusula sobre quantidade de exames da mesma modalidade. Exemplo: se o paciente realizar apenas uma Ressonância no dia, o convênio paga 100% do valor deste exame. Mas se o paciente realizar 2 ou mais Ressonâncias no mesmo dia, o segundo exame será remunerado em 70% do seu valor e os demais em 50%, por exemplo.

 

No RIS, deve existir a configuração dessas regras de acordo com o que o convênio descreveu no contrato. Assim, quando houver faturamento, será feito de acordo com a negociação. Caso contrário, serão recebidas várias glosas que são, de fato, pertinentes, ou seja, que a clínica estará de fato enviando de forma errada.

 

Isso pode comprometer diretamente os indicadores de glosa da instituição, além de gerar mais trabalho e confusão, visto que tais descontos podem interferir no repasse médico, por exemplo.

 

7. Exceções de preços, códigos de procedimentos ou tabelas diferentes do padrão.

Geralmente as codificações de procedimentos são baseadas na tabela TUSS (Terminologia Unificada da Saúde Suplementar), e as precificações utilizam as tabelas CBHPM ou AMB como base. Entretanto, como trata-se apenas de uma referência de valores, o convênio pode negociar por 80% do que está indicado na tabela ou até mesmo usar um código próprio de faturamento. Para que a clínica não precise recadastrar toda uma tabela só por conta de alguns exames que são negociados à parte, o RIS deve permitir o cadastro dessas exceções, para que a clínica continue utilizando as tabelas padrões e não receba glosa naquele procedimento que foge do padrão.

 

8. Segunda via do laudo.

Por fim, o RIS deve permitir a emissão de uma segunda via do laudo para ser enviado (de forma física ou integrado por sistemas) aos convênios, pois ainda são exigidos por alguns para comprovar o uso de medicamentos ou até mesmo a própria realização do exame no paciente. Quando o médico assina o laudo digitalmente, é feita uma cópia para que o convênio esteja ciente da cobrança do exame e dos medicamentos utilizados. Essa cópia do laudo é enviada ao convênio junto com os demais dados de faturamento.

 

Evitar glosas exige planejamento e investimento

 

O RIS tem ferramentas que identificam todos os campos que precisam de preenchimento no cadastro do paciente, além de indicar o preenchimento correto, o que evita uma possível troca de nomes ou números. O próprio sistema também conta com uma função que permite o escaneamento da guia de atendimento, processo que permite controlar com exatidão este importante documento necessário para a confirmação do exame.

 

Antigamente, quando todo o processo era feito de forma manual, os erros humanos eram frequentes, mas atualmente existem diversas formas de se prevenir incidentes e evitar glosas com o RIS.

 

Com um processo alinhado e um sistema que auxilie na prevenção de erros, a incidência de glosa tende a ficar zerada.

 

Adotar o RIS e suas integrações, ajuda a evitar glosas e impede que a responsabilidade e credibilidade da clínica sejam postas em risco. Fornece mais segurança ao processo de faturamento, bem como meios de entrar com recursos para receber o que é da clínica por direito.

Quer saber mais sobre como evitar glosas e quais procedimentos adotar? Deixe a sua pergunta em nossos comentários!

 

Fonte: Pixeon